Varices pendant la grossesse

Les varices pendant la grossesseest une ectasie des vaisseaux veineux survenue pendant la période gestationnelle et qui lui est associée de manière pathogène. Il se manifeste par de la sévérité, des paresthésies, des douleurs dans les membres inférieurs et les organes génitaux externes, un gonflement, des contractions musculaires, des lésions cutanées trophiques. Il est diagnostiqué par examen, méthodes d'angiographie par ultrasons. Pendant la grossesse, le traitement se limite généralement à une thérapie par compression avec correction du sommeil et du repos, activité physique et nutrition. Peut-être la nomination de phlébotoniques, phléboprotecteurs, anticoagulants, agents antiplaquettaires. Les traitements chirurgicaux sont généralement utilisés après l'accouchement.

Informations générales

Les varices (varices) sont l'une des maladies vasculaires les plus courantes associées à la période gestationnelle. Selon des études, jusqu'à 15 à 20% des personnes souffrent de pathologie veineuse, tandis que 2/3 d'entre elles sont des femmes et 60 à 80% des cas d'ectasie veineuse sont dus à une grossesse. La maladie est généralement diagnostiquée pour la première fois chez les jeunes patients, dont 75% ont moins de 30 ans. Dans plus des deux tiers des cas, la clinique des varices fait ses débuts après la 20e semaine de la première grossesse. La pertinence d'un diagnostic rapide des varices est associée à une forte probabilité d'insuffisance fœtoplacentaire et au risque de complications thromboemboliques fatales en l'absence de traitement adéquat.

Raisons

Compte tenu des données statistiques sur l'incidence des varices pendant la gestation, la plupart des spécialistes du domaine de l'obstétrique et de la gynécologie considèrent la maladie comme une complication de la grossesse. Le facteur prédisposant à l'ectasie vasculaire chez 91% des patients est une défaillance génétiquement déterminée de la gaine veineuse moyenne, dans laquelle la quantité de substance collagène est réduite et la teneur en polysaccharides est augmentée. Le développement de varices chez les femmes constitutionnellement prédisposées pendant la grossesse est facilité par:

• Augmentation du volume de sang circulant. L'augmentation du CBC chez la femme enceinte varie de 30 à 50% (lors du port d'un bébé) à 45 à 70% (s'il y a 2 fœtus ou plus dans l'utérus). Ce mécanisme compensatoire permet d'assurer un apport sanguin adéquat au bébé, aux organes vitaux de la femme et au système fœtal-placentaire.
• Changements hormonaux pendant la grossesse. Pendant la gestation, les ovaires et le placenta sécrètent de manière intensive de la progestérone et de la relaxine. Sous l'influence de ces hormones, les fibres musculaires lisses des veines se relâchent et une reconstruction structurelle du tissu conjonctif se produit. En conséquence, la paroi vasculaire fait face à l'augmentation de la pression intraveineuse.
• Compression des vaisseaux par l'utérus enceinte. L'utérus en croissance comprime la veine cave inférieure et les veines iliaques. L'écoulement de sang du bassin et des membres inférieurs est altéré, la pression intravasculaire augmente, ce qui provoque l'étirement des parois veineuses. L'influence de ce facteur joue un rôle clé dans la formation des varices après la 25e semaine de grossesse.
• Modifications du système d'hémostase. À l'approche du travail, l'activité fibrinolytique du sang diminue et le nombre de facteurs de coagulation augmente. Ce mécanisme d'adaptation vise à réduire le volume des pertes sanguines physiologiques pendant le travail. Cela augmente la probabilité de thrombose des veines pathologiquement altérées.

Un étiofacteur supplémentaire contribuant à l'apparition de varices chez la femme enceinte est une diminution de l'activité physique. Avec un travail insuffisant des muscles squelettiques, la stagnation du sang dans les jambes et le bassin augmente. La situation s'aggrave en présence d'un surpoids, dans lequel il y a une augmentation encore plus grande du volume de sang circulant dans le lit vasculaire du patient.

Pathogenèse

Le point de départ du développement des varices pendant la grossesse est la perturbation des capacités compensatoires de l'appareil valvulaire du réseau veineux. En raison d'une augmentation du CBC et d'une obstruction mécanique à la sortie des membres inférieurs, lorsque les veines principales sont comprimées, le sang exerce une pression plus importante sur la paroi vasculaire. L'insuffisance génétique héréditaire des fibres du tissu conjonctif est augmentée par la relaxation du muscle lisse vasculaire sous l'action de la progestérone. En conséquence, la lumière de la veine se dilate, les valves s'arrêtent de se fermer, le sang se dépose dans le système vasculaire des membres inférieurs. Au fur et à mesure que la maladie progresse, le processus pathologique peut se propager aux vaisseaux de l'anneau vulvaire, du vagin et du petit bassin.

Classification

Les principaux critères de systématisation des formes de varices sont la prévalence anatomique de la stase veineuse et la gravité de la maladie. Cette approche permet une sélection différenciée des schémas thérapeutiques pour différentes variantes du trouble. En tenant compte de l'implication de divers organes dans le processus, on distingue les varices des membres inférieurs, les varices vulvaires, les varices des organes pelviens. Selon la gravité des symptômes cliniques, on distingue les phases suivantes d'expansion des vaisseaux veineux des membres inférieurs:

• Varices compensées. Il n'y a aucun signe externe d'ectasie vasculaire, la femme enceinte constate une fatigue des jambes en fin de journée, une gêne dans les muscles du mollet pendant l'exercice et une marche rapide.
• Varices sous-compensées. Un motif vasculaire ("étoiles") apparaît sur la peau. Le soir, les jambes gonflent, la nuit il y a des crampes, des engourdissements, des douleurs. Les ecchymoses et les égratignures guérissent plus longtemps que d'habitude.
• Varices décompensées. Le patient est constamment préoccupé par la douleur dans les jambes, le gonflement augmente. Les veines sont nettement élargies, noueuses. La peau est hyperpigmentée. Il y a des signes d'eczéma et de troubles trophiques.

Avec les varices pelviennes chez la femme enceinte, la maladie se développe également par étapes. Dans la première étape, le diamètre des vaisseaux affectés dans tout plexus veineux du bassin ne dépasse pas 5, 0 mm. Avec le second, l'utérus ou les ovaires sont impliqués dans le processus, la lumière des vaisseaux est de 6, 0 à 10, 0 mm. La troisième est caractérisée par une ectasie des veines de plus de 10 mm avec une atteinte totale de tous les plexus veineux pelviens.

Symptômes des varices

Chez 80 à 82% des patients, la maladie débute par une sensation de lourdeur, de tension, de «bourdonnement» dans les jambes, qui augmente le soir et pendant l'effort physique. La symptomatologie des varices augmente progressivement. Au fur et à mesure que la maladie progresse dans certaines zones des muscles, une douleur apparaît, qui se développe d'abord avec une position debout prolongée, en effectuant un travail physique. Dans les cas graves, la douleur devient constante et son intensité peut être si prononcée que la femme enceinte a des difficultés à se déplacer de manière autonome. Jusqu'à 60% des patients notent des crampes dans les muscles du mollet, jusqu'à 40-50% - perte de sensation, engourdissement dans les jambes, jusqu'à 30% - démangeaisons.

Au stade sous-compensé des varices, des signes externes d'expansion des veines superficielles apparaissent. Premièrement, des zones de vaisseaux réticulaires et de télangiectasies («treillis» et «étoiles») se forment sur la peau. Par la suite, le motif veineux devient distinct. Les veines semblent dilatées, tordues, éventuellement nodulaires. La propagation de l'ectasie aux vaisseaux profonds est mise en évidence par l'apparition d'un œdème au niveau des articulations de la cheville et du bas des jambes. Avec la décompensation des varices, la peau des jambes semble hyperpigmentée, l'eczéma se développe. Si la pathologie s'est manifestée bien avant la grossesse, une dystrophie du tissu adipeux sous-cutané, des ulcères trophiques est possible.

Chez 4% des patients, la maladie affecte les veines de la vulve, du vagin et du petit bassin. Avec les varices vulvaires et vaginales, on observe un inconfort, une distension, une lourdeur, des démangeaisons dans la région des organes génitaux externes. Il peut y avoir un gonflement du périnée et des lèvres, des saignements de contact du vagin après un rapport sexuel. Le syndrome de congestion pelvienne se manifeste par des douleurs tiraillantes ou douloureuses dans le bas de l'abdomen, irradiant vers le bas du dos, le sacrum, l'aine et les organes génitaux externes. La dyspareunie (douleur pendant les rapports sexuels) est caractéristique. Dans les cas graves, des troubles dysuriques sont détectés.

Complications

En l'absence de traitement adéquat, les varices chez la femme enceinte peuvent être compliquées par le développement d'ulcères trophiques, d'érysipèle, de thrombophlébite, de thrombose des veines superficielles et profondes, de thromboembolie de l'artère pulmonaire et d'autres gros vaisseaux pendant le travail. Dans 40 à 45% des cas, une insuffisance placentaire survient avec une hypoxie fœtale aiguë et chronique. Chez 25% des patients, des anomalies du travail sont observées (faiblesse des forces de travail, discordance de l'activité contractile du myomètre). Avec les varices vaginales, une évolution traumatique massive de la période post-partum est possible. Près d'un tiers des femmes en travail ont des défauts de séparation placentaire et de sécrétion placentaire. Les conséquences à long terme des varices qui surviennent pendant la grossesse sont les hémorroïdes, l'insuffisance veineuse chronique invalidante et les douleurs pelviennes.

Diagnostics

Avec l'apparition de signes cutanés caractéristiques, le diagnostic des varices pendant la grossesse ne présente généralement pas de difficultés. Les tâches de la phase de diagnostic sont de déterminer le stade et la localisation de l'ectasie veineuse, d'exclure d'autres causes pouvant entraîner une stagnation du réseau vasculaire des membres inférieurs. Les méthodes d'enquête les plus informatives sont:

• Inspection de la chaise. L'étude révèle des changements caractéristiques des vaisseaux veineux dans la région vulvaire et à l'intérieur des cuisses: ectasie, tortuosité, nodularité. Un gonflement des lèvres et du périnée est possible. Vue dans les miroirs, la muqueuse vaginale apparaît hypertrophique, cyanosée. Les voûtes vaginales à palpation bimanuelle sont lisses, souvent douloureuses.
• USDG du système veineux. Lors de l'échographie, la forme et le diamètre des vaisseaux, leur longueur, leur position anatomique et l'état de la paroi sont évalués. Le procédé permet de déterminer les zones de ramification, la consistance de l'appareil valvulaire, la perméabilité des veines, la présence et la direction du reflux. Les vaisseaux des membres inférieurs et la veine cave inférieure peuvent être scannés (échographie IVC).
• Scan duplex des vaisseaux des jambes. L'avantage de la méthode non invasive, qui combine les études traditionnelles échographiques et Doppler, n'est pas seulement d'obtenir des informations détaillées sur les paramètres du flux sanguin, mais aussi de visualiser le réseau veineux. L'angioscanner duplex est utilisé pour une évaluation complète de l'état des vaisseaux superficiels, perforants et profonds.

Les méthodes de radiodiagnostic (varicographie, oviographie sélective, phlébographie des membres ascendants, phlébographie pelvienne, phlébographie par tomodensitométrie, phléboscintigraphie, etc. ) pendant la grossesse sont utilisées dans une mesure limitée en raison d'un possible effet négatif sur le fœtus. Dans les cas difficiles, avec suspicion de varices pelviennes, la laparoscopie diagnostique est réalisée avec prudence. Le diagnostic différentiel des varices des jambes est réalisé avec l'hydropisie des femmes enceintes, l'insuffisance cardiaque, le lymphœdème, la thrombose aiguë du système veineux. Les varices du petit bassin doivent être différenciées de l'endométriose génitale, de la pathologie inflammatoire chronique des organes pelviens, des myomes utérins sous-muqueux et sous-séreux, des kystes et autres tumeurs ovariennes. En plus de l'observation d'un obstétricien-gynécologue, il est conseillé au patient de consulter un phlébologue, un cardiologue et un oncologue.

Traitement des varices pendant la grossesse

Les principaux objectifs du traitement des varices chez la femme enceinte sont d'arrêter la progression du trouble, d'atténuer la gravité du tableau clinique et de prévenir d'éventuelles complications thromboemboliques. Les méthodes non pharmacologiques sont considérées comme préférables, si nécessaire complétées par une pharmacothérapie pendant les périodes de grossesse sûres:

• Thérapie par compression. Il est recommandé à une femme avec un diagnostic confirmé de varices de le porter quotidiennement pendant la grossesse, d'utiliser des bandages élastiques, des collants de compression spéciaux ou des bas de classe de compression 1-2 pendant l'accouchement et la période post-partum. Le traitement de compression, réduisant mécaniquement le diamètre des veines superficielles, accélère le flux sanguin, réduit l'enflure et la congestion.
• Phlébotonique et phlébotonique à base de plantes. L'effet de l'utilisation de médicaments de ce groupe est associé à une augmentation du tonus de la paroi veineuse, une diminution de sa perméabilité, une amélioration de la microcirculation, des propriétés rhéologiques du sang et de l'écoulement lymphatique. L'avantage de la plupart des bioflavonoïdes est qu'ils peuvent être utilisés pendant la grossesse et l'allaitement. Les médicaments phlébotoniques sont prescrits à la fois sous forme de comprimés et à l'extérieur.
• Anticoagulants et agents antiplaquettaires. En présence de signes indiquant une tendance à augmenter la coagulation et la menace de développer un DIC, les médicaments à activité antithrombotique sont utilisés avec prudence. Pour améliorer la rhéologie sanguine et la microcirculation vasculaire, il a été démontré que des agents pharmaceutiques empêchent l'agrégation plaquettaire et ont un effet angioprotecteur.

Pour les femmes enceintes souffrant de varices, des complexes spéciaux d'exercices de physiothérapie, massage de drainage lymphatique, marche dosée, douche de contraste ascendante quotidienne sont recommandés. La correction du régime consiste à consommer des aliments riches en fibres et en graisses végétales. La sclérothérapie par injection, la miniflébectomie, la crossectomie, la coagulation endovasculaire au laser et d'autres méthodes chirurgicales de traitement sont utilisées dans des cas exceptionnels avec des formes sévères de la maladie, un syndrome douloureux sévère et la présence de complications. Le plus souvent, une correction chirurgicale est effectuée à la fin de la période de lactation.

Tactiques de livraison

La méthode de naissance préférée pour les varices est l'accouchement naturel, au début duquel des bandages élastiques ou des vêtements de compression sont appliqués sur les membres inférieurs de la femme en travail. Les patients atteints de varices vulvo-vaginales nécessitent un entretien particulièrement soigné de la période persistante avec la réalisation d'une périnéotomie protectrice, selon les indications. Lorsque les veines ectasisées se rompent, les vaisseaux endommagés sont soigneusement attachés avec des coutures répétées du conglomérat de nœuds. La césarienne est recommandée chez les patients à haut risque de complications thromboemboliques et de varices vulvaires sévères.

Prédiction et prévention

Avec un diagnostic rapide et un traitement adéquat, le pronostic est favorable. À des fins prophylactiques, il est recommandé de dormir suffisamment la nuit et de se reposer périodiquement pendant la journée en position couchée avec les jambes reposant sur une surface solide à un angle de 30 °. Les femmes enceintes avec un héritage chargé devraient refuser de porter des chaussures avec un talon supérieur à 5 cm, limiter la durée de la position assise ou debout et contrôler la prise de poids.

Pour prévenir les varices, la marche quotidienne, la réduction de l'apport en sel, la prise de préparations vitaminées qui renforcent la paroi vasculaire sont efficaces. Les patientes atteintes de varices planifiant une grossesse, selon les indications, subissent des interventions chirurgicales pour corriger la maladie.